Klinische les

Kortademigheid? Overweeg altijd een longembolie

Auteurs: Janneke Koehoorn, Hetty Cox

Kernpunten

• Denk bij aspecifieke kortademigheidsklachten – al dan niet imponerend als hyperventilatie – altijd aan een longembolie, zeker als er ook sprake is van een tachycardie of als de patiënt orale anticonceptie gebruikt.
• De NHG-richtlijn voorziet in een goede beslisregel om een longembolie evidence-based te kunnen uitsluiten.
• Realiseert u zich dat het een valkuil is om bij vrouwen met ‘vage’ klachten eerder te denken aan een psychologische oorzaak.

Een longembolie geldt als een van de meest gemiste diagnoses in de eerste lijn. De klachten zijn vaak atypisch en aspecifiek. In de huisartsenpraktijk wordt de diagnose longembolie bij 26% van de patiënten pas na meer dan 7 dagen gesteld en in de tweede lijn wordt in 12 tot 75% van de diagnoses longembolie vertraagd gesteld¹.

De NHG-richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie² voorziet in een beslisregel voor het stellen van de diagnose. Wordt echter een longembolie niet overwogen, dan zal de huisarts er niet toe komen om deze beslisregel te doorlopen.

Stichting DOKh verzorgt onafhankelijke calamiteiten- en expertise-onderzoeken. Aan de hand van drie casus die wij het afgelopen jaar hebben onderzocht, willen wij inzichtelijk maken dat het – ook bij langer durende en minder typische klachten – aan te bevelen is om de diagnose longembolie hoog in de differentiaaldiagnose te zetten bij klachten van kortademigheid. Het missen van de diagnose kan immers zeer ernstige consequenties hebben, hetgeen in de eerste plaats dramatisch is voor de patiënt en diens nabestaanden maar zonder twijfel ook voor de betrokken hulpverlener(s).

Casuïstiek

Het gaat om drie afzonderlijke casus in verschillende regio’s in het land en waarbij verschillende hulpverleners betrokken zijn. Drie vrouwen, waarvan de een begin twintig is en de andere twee van middelbare leeftijd, slikken een tweedegeneratie anticonceptiepil. De jongere vrouw gebruikt deze al een aantal jaren, bij de twee oudere vrouwen is er sprake van een recente (her)start in verband met overmatige perimenopauzaal bloedverlies. Alle drie de vrouwen presenteren zich in bij de huisarts met klachten van kortademigheid zonder verdere lokaliserende klachten. Bij lichamelijk onderzoek hebben zij een tachycardie, een normale tensie en normale saturatie. Er vindt algemeen bloedonderzoek plaats, dat geen aanknopingspunten oplevert. In geen van de gevallen wordt een D-dimeer bepaald. Alle drie de patiënten worden een aantal keer door de huisarts gezien. Er vindt aanvullend onderzoek plaats; in een van de casus laat het ECG een sinustachycardie zien en een van de andere patiënten wordt verwezen naar de cardioloog ter analyse van de tachycardie. Deze concludeert dat er op zijn gebied geen afwijkingen kunnen worden vastgesteld. De derde vrouw krijgt bij een bezoek aan de huisartsenpost het advies om zich opnieuw te melden bij de eigen huisarts, maar zij doet dit niet.

In alle genoemde gevallen is er in mindere of meerdere mate sprake van een stressvolle situatie en lijken de kortademigheid en tachycardie te passen bij hyperventilatie, waarop het verdere beleid wordt gebaseerd. Uiteindelijk overlijden deze drie vrouwen in een reanimatie-setting onder het beeld van longembolieën, in twee van de casus vrij snel na het begin van de klachten en in een andere casus pas na enkele maanden.

Achtergrond

Longembolie en diepe veneuze trombose (DVT) behoren tot hetzelfde ziektebeeld. Bij een diepe veneuze trombose ontstaat in het veneuze systeem een trombus. Wanneer er een stukje van deze trombus afbreekt en vastloopt in het arteriële systeem van de longen, spreekt men van een longembolie. Bij ambulante, onbehandelde patiënten is de mortaliteit naar schatting 5%².

Bij het ontstaan van een trombus spelen drie factoren een rol: stasis in de bloedstroom (bijvoorbeeld bij langdurige immobilisatie), verandering in bloedsamenstelling (zoals bij stollingsstoornissen, gebruik van orale anticonceptie, maligniteiten) en beschadiging van de vaatwand (bijvoorbeeld bij trauma’s). Na vorming van een stolsel komt de fibrinolyse op gang, waarbij D-dimeren vrijkomen².

Voor de epidemiologie van een longembolie verwijzen wij u naar figuur 1. Een longembolie komt in de eerste lijn niet zeer frequent voor. De moeilijkheid voor de huisarts is om tussen de ongeveer 60 kortademige patiënten die hij per twee jaar ziet, die ene persoon met een longembolie te herkennen. Hij wordt daarbij geacht om de zorgkosten in acht te nemen en dus geen overdiagnostiek te verrichten. Tegelijkertijd kan het – getuige de casuïstiek – verschrikkelijk aflopen als de diagnose wordt gemist en is de huisarts degene die daarop wordt afgerekend. Dit is een groot dilemma voor elke huisarts.

Bij het ontstaan van een vermoeden op de diagnose longembolie is vooral de anamnese van belang².

Er kunnen echter weinig, of atypische klachten zijn. In de dagelijkse praktijk zal de huisarts ook zijn pluis/niet-pluis gevoel laat meespreken. Dit is een belangrijk instrument bij de medische besluitvorming en berust op medische kennis, ervaringskennis en contextuele kennis⁵.

Klachten die kunnen voorkomen bij een longembolie zijn (sub)acute dyspnoe (bij 79% van de patiënten; 16% alleen bij inspanning), pijn op de borst, pijn vastzittend aan de ademhaling (bij 47% van de patiënten), prikkelhoest (bij 34%) en hemoptoë (bij 7%). Bij lichamelijk onderzoek wordt er bij 54% van de patiënten een tachypnoe (>20/min) gevonden en bij 24% een tachycardie (>100/min)².

De differentiaaldiagnose van een longembolie is uiteenlopend en omvat spierpijn, ribcontusie, syndroom van Tietze, paniekaanval, pneumothorax, astma of COPD, ACS, hartfalen, pneumonie, thoracale aortadissectie, aortaklepstenose, pleuritis, pericarditis, bronchuscarcinoom, metabole acidose, refluxziekte en herpes zoster². Wordt een longembolie overwogen, dan dient de Wells-regel longembolie doorlopen te worden. Hierbij wordt aan de hand van klachten en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek een risicoscore opgesteld. Is de uitkomst hoger dan het afkappunt dan dient de patiënt direct verwezen te worden naar longarts of internist. Is de uitkomst lager dan het afkappunt, dan wordt eerst een D-dimeer bepaald. Is deze waarde laag, dan is de kans zeer klein dat het om een longembolie gaat en hoeft er geen verwijzing plaats te vinden².

Bespreking

Bij alle drie deze casus is een longembolie als mogelijke diagnose niet overwogen; kennelijk werd het niet-pluis gevoel van de betrokken huisartsen niet getriggerd. De redenen waren divers; leeftijd van de patiënt, andere verklaringen voor de klachten die waarschijnlijker werden geacht, bij een van de casus was er sprake van een cultuurbarrière. Bij een van de patiënten was er sprake van een langdurig beloop, waarbij de behandeling van de psychologische factoren vruchten leek af te werpen en een somatische oorzaak voor de aanhoudende kortademigheid niet meer in overweging werd genomen.

Er zijn een aantal zaken die ons zijn opgevallen:

• In alle gevallen was er sprake van het gebruik van orale anticonceptie. Als risicofactor voor het krijgen van een diepe veneuze trombose en longembolie noemt de NHG-richtlijn onder andere het gebruik van orale anticonceptie, vooral in het eerste jaar na starten. Bepaalde patiënt-kenmerken zijn risicoverhogend (onder andere oudere leeftijd en roken). Daarbij wordt de kanttekening gemaakt dat dit risico bij het gebruik van een tweedegeneratiepil (zoals in alle drie de casus het geval was) het kleinst is in vergelijking met derde- en vierdegeneratiepillen².
• Naast de kortademigheid was er bij alle drie deze vrouwen sprake van een tachycardie. In retrospectie had de aanwezigheid van kortademigheid in combinatie met een tachycardie de huisartsen op het spoor kunnen zetten van een longembolie, ook al was er geen sprake van andere lokaliserende klachten of bevindingen bij lichamelijk onderzoek.
• Het ging in alle beschreven gevallen om een vrouw. Een longembolie komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen en ziektes presenteren zich in het algemeen bij vrouwen vaak anders dan bij mannen. Toch is de medische wetenschap nog steeds grotendeels gebaseerd op onderzoek dat is gedaan bij mannen en zijn veel richtlijnen – bij gebrek aan nieuw wetenschappelijk onderzoek – nog niet aangepast. ZonMW heeft in juni 2016 een rapport gepresenteerd waaruit (onder andere) naar voren komt dat er bij vrouwen vaker sprake is van onbegrepen lichamelijke klachten en dat vrouwen vaker een psychiatrische diagnose krijgen dan mannen⁴. In hoeverre dat aspect in deze drie casus heeft meegespeeld valt niet te zeggen. Wel willen wij aandacht vragen voor het feit dat het een valkuil is om bij vrouwen met moeilijk te duiden klachten sneller te denken aan een psychologische verklaring.

Aanbevelingen

De NHG-richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie biedt een uitstekend houvast voor het diagnostisch beleid wanneer het vermoeden bestaat op een longembolie. Essentieel is echter dat de zorgverlener op het juiste spoor wordt gezet. Naast de bekende al beschreven risicofactoren in de NHG-richtlijn zouden naar aanleiding van deze casus de volgende punten aanleiding kunnen zijn om eerder deze diagnose te overwegen:

• Aanhoudende wisselende kortademigheid imponerend als hyperventilatie, ook als er psychologische factoren lijken mee te spelen en ook als de patiënt al onder behandeling is bij een GGZ-hulpverlener.
• Kortademigheid gepaard gaand met een continue tachycardie.
• (Her)start of gebruik van orale anticonceptie, ook bij tweedegeneratiepillen.

Conclusie

Een longembolie is een diagnose die moeilijk te stellen kan zijn en regelmatig in eerste instantie wordt gemist, soms met dramatische afloop. Het betreft een ziektebeeld dat vaak aspecifiek is, weliswaar niet zeer frequent voorkomt maar wel een hoge urgentie en risico heeft. Met de presentatie van deze drie casus hopen wij te bewerkstelligen dat het niet-pluis gevoel van de lezer bij aspecifieke kortademigheidsklachten sneller wordt getriggerd en de diagnose longembolie hoog in de differentiaaldiagnose wordt gezet. Als de diagnose longembolie eenmaal overwogen wordt dan kan met de Wells-beslisregel in de NHG-richtlijn evidence-based beoordeeld worden of deze diagnose uitgesloten kan worden.

Literatuur

1. J. Hendriksen et al. Diagnostische vertraging bij longembolie. Huisarts en Wetenschap februari 2018
2. NHG richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie, januari 2021.
3. https://www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/jaarcijfers-aandoeningen-huisartsenregistraties
4. Programmatekst kennisprogramma Gender en Gezondheid, ZonMW, juni 2016.
5. E Stolper, M van Wiel, P. van Royen, P Brand, GJ Dinant. Hoe pluis is het niet-pluis gevoel? Huisarts en Wetenschap 58(4) april 2015.