Fout gegaan maar ook fout gedaan?

Bij onverwachts ernstige schade of onverwachts overlijden van moeder of kind is het voor jezelf en betrokkenen belangrijk te weten of deze gebeurtenis voorkomen had kunnen worden.

Het is belangrijk om te achterhalen of er sprake is geweest van een complicatie of dat er sprake was van een calamiteit.

Complicatie vs. calamiteit

Mevrouw blijft hevig bloeden na de thuisbevalling onder jouw begeleiding. Je hebt pas bij 1700cc bloedverlies de ambulance gebeld en verder afgewacht tot die kwamen. Cliënte is in kritieke toestand opgenomen op de IC. Gebleken is dat er 2 grote placentaresten achter zijn gebleven. Het niet tijdig signaleren en handelen en de ernstige uitkomst maken dat er sprake is van een calamiteit.

Bij een calamiteit is er sprake van een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid (definitie WKKGZ). Bij een calamiteit is er iets verkeerd gegaan en ook iets verkeerd gedaan. Je bent bij wet verplicht om een calamiteit binnen 3 werkdagen te melden bij de IGJ en er onderzoek naar te (laten) doen. Twijfel je of er sprake is van een calamiteit, dan heb je 6 weken de tijd om dat te onderzoeken.

Bij een complicatie is er ook sprake van een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis waarbij er nadeel voor de patiënt is opgetreden. Bij een complicatie is het ook niet goed gegaan, maar alles is wel goed gedaan. Je hebt bijvoorbeeld tijdig gesignaleerd dat er placentaresten zijn achter gebleven, infuus geplaatst, cliënte ingestuurd naar de tweede lijn en cliënte is vlot op de OK nagetast. Een complicatie hoef je niet te melden.

Iedere zorgaanbieder, dus ook iedere kraamverzorgende en verloskundige, is verplicht een calamiteit te melden bij de IGJ. De praktijkhouder of de eigenaar van een kraamzorgorganisatie is verantwoordelijk voor onderzoek naar en rapportage van de calamiteit aan de IGJ.

Calamiteitenonderzoek

Na het melden van de calamiteit bij de IGJ krijg je van hen het verzoek de calamiteit te (laten) onderzoeken. De onafhankelijke calamiteitencommissie van Stichting DOKh kan dit doen. Zij hebben de kennis, de ervaring en zijn hierin geschoold.

Wil je meer informatie over wat de calamiteitencommissie van DOKh voor je kan betekenen?

Neem dan contact op met Femke Moerbeek (fmoerbeek@dokh.nl).