Registreer account

Gebruikersnaam

Wachtwoord

Bevestig wachtwoord

Algemene gegevens

Geslacht

M V Neutraal

Voorletters

Roepnaam

Achternaam

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Beroep

Anders, namelijk:

Is uw werkgever abonnee bij DOKh? Vul dan hieronder zijn/haar achternaam én lidmaatschapsnummer in:

Achternaam werkgever:

Lidmaatschapnummer werkgever:

Naam beroepsregister

Bijbehorend registratienummer

Praktijkadres / Adres organisatie

Praktijknaam / naam organisatie

Adres praktijk / organisatie

Postcode praktijk / organisatie

Plaats praktijk / organisatie

Telefoonnummer praktijk / organisatie Voer enkel cijfers in, dus geen koppeltekens of spaties

E-mailadres praktijk / organisatie

Privé-gegevens

Adres + huisnummer

Postcode / Plaats:

* *

Telefoonnummer prive Voer enkel cijfers in, dus geen koppeltekens of spaties

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres privé

Ik geef hierbij toestemming voor het ontvangen van relevante persoonlijke informatieverstrekking (zoals bevestigingen en herinneringen e.d.) op mijn hierboven ingevulde:
werk emailadres privé emailadres

Ik geef hierbij toestemming voor het ontvangen van uitnodigingen voor scholingen van DOKh en de wekelijkse nieuwsbrief op mijn hierboven ingevulde:
werk emailadres privé emailadres