Het belang van goede dossiervoering

In de nieuwsbrief van juni maakten we kennis met Amy, rechtenstudent in de afstudeerfase bij Stichting DOKh. Zij onderzocht hoe de norm van de ‘redelijk handelend en bekwaam zorgverlener’ wordt toegepast bij medische expertise-onderzoeken. Daarbij wordt beoordeeld of een zorgverlener wel of niet zorgvuldig gehandeld heeft. Een van haar belangrijkste conclusies? Goede dossiervoering is cruciaal.

Wanneer voldoet het handelen van een zorgverlener aan de norm?

Het antwoord op die vraag hangt deels af van het volgen van richtlijnen en protocollen. Worden deze gevolgd, dan is het handelen in principe in lijn met de norm. Maar richtlijnen zijn geen keurslijf – afwijken mag, mits goed onderbouwd. Juist in die situaties is zorgvuldige dossiervoering essentieel.

Amy concludeerde dat de grens tussen voldoende en onvoldoende handelen vaak een grijs gebied is. Zowel huisartsen als juristen benadrukken dat de beoordeling afhangt van factoren zoals:

• Een adequate dossiervoering;
• Handelen binnen professionele standaarden;
• De aard en complexiteit van de handeling.

Vooral juristen leggen de nadruk op het belang van een goed bijgehouden dossier.

Wat zien we in de praktijk?

Bij DOKh constateren we regelmatig dat dossiers onvoldoende informatie bevatten. Dit bemoeilijkt de beoordeling van het handelen van de zorgverlener. Was er sprake van een afwijking van de richtlijn? En zo ja, waarom? Zonder goede dossiervoering blijven deze vragen onbeantwoord, waardoor juristen eerder geneigd zijn te veronderstellen dat er onzorgvuldig gehandeld is.

Daarom doen we een dringende oproep aan alle zorgverleners: denk aan het dossier!

Moet ik dan echt álles opschrijven?

Nee, niet alles – maar wel het juiste. De KNMG stelt in haar richtlijn Omgaan met medische gegevens:

“In het medisch dossier neemt de arts de gegevens op over de behandeling van de patiënt, diens gezondheid en de verrichtingen die bij de patiënt zijn uitgevoerd en andere gegevens, voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is.”

Stel jezelf in de praktijk de volgende vragen:

• Kan een collega, aan de hand van mijn notities, begrijpen wat ik heb gedaan en waarom?
• Kan hij/zij mijn beleid voortzetten bij een onverwachte beoordeling in een waarneemsituatie?

Kun je beide vragen volmondig met ‘ja’ beantwoorden, en is je collega dat met je eens? Dan voldoet jouw dossiervoering aan de norm van de redelijk handelend en bekwaam zorgverlener.

Goede zorg begint bij een goed dossier – schrijf niet alles op, maar wel het juiste.