Samenvatting

– Tijdens zwangerschap en kraambed is er een verhoogde stollingsneiging en een verminderde veneuze terugstroom, waardoor de kans op trombose toeneemt. Risicofactoren zoals keizersnede, immobiliteit, postpartum bloedverlies, eerdere VTE (veneuze trombo-embolie) of trombofilie, obesitas, hogere maternale leeftijd en roken versterken dit risico.
– Wees alert op een longembolie in het kraambed bij klachten als plotselinge kortademigheid, pijn bij diep inademen, een versnelde ademhaling en hartslag, hoesten (soms met bloed) of collaps. Deze klachten passen niet bij een normaal postpartum herstel. Lichte of aspecifieke klachten kunnen misleidend zijn; verandering of toename van het klachtenpatroon is een belangrijk signaal.
– De ABCDE systematiek is bruikbaar om tekenen van op een embolie op te sporen, maar ook een ABCDE stabiele patiënt kan een longembolie hebben.
– De D-dimeerbepaling is niet bruikbaar bij de diagnostiek van een longembolie bij zwangeren en kraamvrouwen. Wordt er een longembolie vermoed, dan is directe verwijzing naar de tweede lijn aangewezen.

Casus

Je wordt gebeld door een 36-jarige vrouw. Een week geleden is ze bevallen van haar tweede kindje. Het was een ongecompliceerde bevalling, de baby doet het goed, maar mevrouw heeft last van pijn aan de rechterkant van haar borstkas. De pijn zit er voortdurend en wordt niet erger bij bewegen. Mevrouw denkt zelf dat ze een spier heeft verrekt; ze heeft de bevalling als zwaar ervaren. Ze voelt zich niet benauwd, al moet ze wel bijkomen als ze naar de WC is geweest. Ze geeft geen borstvoeding en heeft wel wat stuwing, maar geen rode of pijnlijke borsten. Ze heeft geen koorts. Ze gebruikt geen medicijnen en is nooit ziek geweest. Ze vraagt je of de pijn kwaad kan, want het is wel heel vervelend en ze maakt zich er wat zorgen over.

Ze heeft een uur geleden twee tabletten paracetamol ingenomen, maar dat helpt niet. Je adviseert haar om nu ibuprofen in te nemen en terug te bellen als het niet beter gaat; in dat geval wil je haar onderzoeken. Ze bedankt je voor je advies. De rest van je dienst hoor je niets meer van haar. De volgende ochtend wordt ze overleden in bed aangetroffen. Bij obductie blijkt er sprake van massale longembolieën.

Achtergrond en cijfers

In Nederland overleden in de periode 2006 tot 2018 in totaal 141 vrouwen aan oorzaken rondom zwangerschap, bevalling of kraambed, bij ruim 2,3 miljoen levendgeborenen. Dit komt neer op ongeveer 6,1 sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen, ofwel ongeveer elf vrouwen per jaar. Wanneer ook sterfte tot een jaar postpartum wordt meegeteld, stijgt dit aantal in dezelfde periode tot 171. Vergeleken met de dertien jaar daarvoor is het risico bijna gehalveerd. Bij 2 op de 3 sterfgevallen gaat het om directe oorzaken die samenhangen met zwangerschap of bevalling, 1 op de 3 sterfgevallen werden veroorzaakt door indirecte oorzaken zoals bestaande hartaandoeningen. De belangrijkste categorieën zijn hartziekten, gevolgd door hypertensieve aandoeningen en trombose of trombo-embolie. Bij 3 van de 4 vrouwen die overlijden door trombo-embolie is sprake van één of meer risicofactoren waaronder obesitas, trombofilie of een eerdere trombo-embolische gebeurtenis.

Risicofactoren

Tijdens zwangerschap en kraambed hebben vrouwen een verhoogde stollingsneiging en een verminderde veneuze terugstroom, wat de kans op trombose vergroot. Risicofactoren zijn onder meer een keizersnede, immobiliteit, postpartum bloedverlies, een voorgeschiedenis van VTE of trombofilie, obesitas, hogere maternale leeftijd en rookgedrag. Hoe meer van deze factoren aanwezig zijn, hoe sneller diagnostiek en medisch overleg aangewezen zullen zijn.

Herkennen van longembolie in het kraambed

Een longembolie presenteert zich vaak met acute respiratoire of circulatoire klachten die niet passen bij een normaal herstel na een ongecompliceerde bevalling. Bij kraamvrouwen geldt daarom een lage drempel om aan een longembolie te denken bij onverklaarde kortademigheid of pijn op de borst. Klachten kunnen bestaan uit plotseling optredende dyspneu, pijn die toeneemt bij diep inademen, een versnelde ademhaling en hartslag, hoesten eventueel met bloedbijmenging en soms collaps. Regelmatig (maar niet altijd!) is er ook sprake van een trombosebeen, herkenbaar aan zwelling, roodheid, pijn en warmte van het been. Lichte symptomen kunnen gemakkelijk worden toegeschreven aan normale moeheid of herstelklachten.

Diagnostiek en handelen

Bij een verdenking op longembolie is een snelle beoordeling nodig, waarbij vitale functies volgens de ABCDE-systematiek worden gecontroleerd. Normale bevindingen bij de ABCDE controle sluiten een longembolie echter niet uit. De specificiteit van de D‑dimeertest neemt af naarmate de zwangerschap vordert. Daardoor leiden reguliere afkapwaarden bij zwangere vrouwen steeds vaker tot fout‑positieve uitslagen en onnodige vervolgdiagnostiek. In een studie bij 50 zwangeren lag de D‑dimeerwaarde bij 50% in het eerste trimester boven de normale afkapwaarde, en bij 78% in het tweede en derde trimester. Ongeveer een maand na de bevalling waren de waarden weer genormaliseerd. De NHG-richtlijn Diepveneuze trombose en Longembolie raadt dan ook af om de D-dimeerbepaling te gebruiken tijdens zwangerschap en kraamperiode. In plaats daarvan raadt de richtlijn aan om bij verdenking op een trombosebeen direct echografie te laten plaatsvinden en bij verdenking op een longembolie direct te verwijzen naar de tweede lijn.

Conclusie

De maternale sterfte in Nederland is de afgelopen jaren bijna gehalveerd, maar longembolie blijft een belangrijke en soms moeilijk te herkennen oorzaak. Omdat klachten in het kraambed gemakkelijk aan normaal herstel kunnen worden toegeschreven, is alertheid geboden bij symptomen zoals acute dyspneu, pijn op de borst en/of tekenen van trombose. Risicofactoren als obesitas, trombofilie en keizersnede vergroten de kans op VTE. De D‑dimeertest is in de zwangerschap en het kraambed onbetrouwbaar; bij verdenking op VTE is directe verwijzing naar de tweede lijn aangewezen.

Longembolie in het kraambed